Tufts Health Plan cubre los servicios de ABA que sean médicamente necesarios para trastornos del espectro autista y el síndrome de Down cuando el miembro reúne los requisitos que se describen en las pautas de necesidad médica correspondientes de Tufts Health Plan. Las pautas incluyen lo siguiente:
- Que el miembro tenga un diagnóstico definitivo de un trastorno del espectro autista o del síndrome de Down.
- Que los servicios estén provistos por un analista conductual acreditado por una junta (BCBA) o por otros profesionales de la salud calificados bajo la supervisión de un BCBA (es decir, por un asistente de analista conductual acreditado por una junta, un profesional clínico con maestría u otro personal de apoyo).
- Que un BCBA de la red de Tufts Health Direct brinde o supervise los servicios.
- Que un padre, una madre o un tutor legal esté involucrado en la formación de técnicas conductuales.
Ten en cuenta lo siguiente: No están cubiertos los servicios relacionados con los trastornos del espectro autista y el síndrome de Down suministrados por el personal escolar en el marco de un programa educativo personalizado (IEP). Haz clic aquí para obtener más información sobre los IEP.
Se requiere autorización previa para todos los servicios de ABA.
El BCBA que brinde los servicios debe enviar el formulario inicial de solicitud de servicios de análisis conductual aplicado para el autismo. Puedes enviar por fax el formulario al Tufts Health Plan Behavioral Health Department al 888-977-0776.
Cuando recibamos el formulario, un revisor autorizado de Tufts Health Plan tomará una determinación con respecto a la autorización de los servicios. Las autorizaciones se otorgan en incrementos de seis meses. El tiempo autorizado puede designarse según el criterio del BCBA. El BCBA que brinde los servicios puede solicitar una autorización adicional para los servicios en cualquier momento, según sea necesario. Los requisitos de elegibilidad del plan se definen según la edad del miembro y las pautas de necesidad médica. No se aplican limitaciones en los beneficios para los servicios de ABA médicamente necesarios.
La cobertura de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla en relación con trastorno del espectro autista o del síndrome de Down requiere una autorización por separado.
¿Tienes preguntas?
Si tienes preguntas sobre tus beneficios o cobertura, o si necesitas ayuda para encontrar un proveedor de BCBA en la red de Tufts Health Direct, llama a servicios para miembros al 888-257-1985 (TTY: 711). Estamos disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m.