Fraude se refiere a una situación en que una persona o un proveedor, a sabiendas, hace o permite que otra persona haga una declaración falsa con el fin de obtener servicios o artículos, o recibir un pago que la persona o el proveedor no tiene derecho a recibir.
El uso indebido se produce cuando una persona o un proveedor actúa de forma que genera gastos médicos innecesarios. El uso indebido puede consistir en que un proveedor preste un servicio innecesario desde el punto de vista médico o facture de forma que un servicio resulte más costoso de lo necesario.
Estos son algunos ejemplos de posibles fraudes y usos indebidos:
- Cuando un miembro presenta información falsa o engañosa en un formulario de solicitud de membresía
- Cuando un miembro pide una solicitud de reembolso falsa
- Cuando un miembro no notifica a Tufts Health Direct sobre cambios (como la residencia) que puedan afectar su elegibilidad
- Cuando un miembro presta sus tarjetas de identificación de miembro de Tufts Health Direct a otras personas para que puedan recibir atención de la salud o servicios de farmacia
- Cuando un miembro usa los beneficios de farmacia para obtener medicamentos que no son necesarios por razones médicas
- Cuando la declaración de la Explicación de Beneficios (EOB) de un miembro muestra reclamaciones que no le pertenecen
- Cuando las reclamaciones de farmacia de un miembro muestran surtidos de recetas de medicamentos que no pertenecen al miembro
- Cuando un proveedor factura por un servicio que no brindó o un servicio diferente del que brindó
- Cuando un proveedor acepta no cobrar cargos de copagos o del deducible a cambio de aceptar recibir servicios
- Cuando un proveedor o agente ayuda a un miembro a solicitar un seguro a cambio de aceptar recibir servicios
Para denunciar un posible fraude y uso indebido de la atención de la salud, o si tienes alguna pregunta, llámanos al 888-257-1985, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. o envía un correo electrónico a [email protected]. No pediremos tu nombre ni información como miembro. También puedes llamar a nuestra línea directa confidencial en cualquier momento al 877-824-7123 o enviarnos una carta anónima a:
Point 32 Health
Attn: Special Investigative Unit (SIU) B1
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Canton, MA 02021-1166